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福建省基本醫(yī)療保險門診特殊用藥管理辦法(暫行)

收到閩醫(yī)保辦〔2017〕78號文件為進(jìn)一步加強和規(guī)范門診特

殊用藥管理，保障參保人員基本醫(yī)療待遇，特制定本辦法。

一、 門診特殊用藥管理范圍

本辦法所稱門診特殊用藥管理是指對部分價格昂貴，但對治療重大（罕見）疾病臨床必須、療效確切，且已納入福建省基本醫(yī)保支付范圍的藥品在門診使用時的管理。

二、備案登記流程

門診特殊用藥實行備案登記制度。參?；颊邞?yīng)按以下流程，辦理備案登記手續(xù)：

（一）由二級（含）以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的副高（含）以上職稱醫(yī)師或科主任根據(jù)病情作出診斷，并填寫《福建省基本醫(yī)療保險門診特殊用藥備案表》，經(jīng)診斷科室負(fù)責(zé)人簽字、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室(或醫(yī)務(wù)科)審核并蓋章；

（二）參?；颊呋蚴芪腥顺謧浒副?、社會保障卡及相關(guān)病歷資料（可證明病情在醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)的基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結(jié)等）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合條件的予以備案登記，并在備案單上蓋章確認(rèn)。

（四）經(jīng)備案登記后，參?；颊唛T診使用特殊用藥可享受一年時間（或慈善贈藥周期，下同）的特殊用藥待遇，一年后需繼續(xù)使用的，應(yīng)重新向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案登記。參保患者一年內(nèi)因治療必需更換特殊用藥的，應(yīng)憑備案表（應(yīng)說明更換藥品原因、情況）和相關(guān)病歷資料（基因檢測、病理診斷、影像報告、不良反應(yīng)報告等），重新向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案登記。

（五）特殊用藥實行定點就診制度。參?；颊咴瓌t上應(yīng)在首次出具備案表的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具特殊用藥處方，因特殊原因確需更換定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參?；颊邞?yīng)將既往特殊用藥情況如實告知計劃就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，并憑該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的備案表、相關(guān)病歷資料及本人更換定點機(jī)構(gòu)原因說明，重新向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案登記，在一個登記周期內(nèi)更換定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，特殊用藥登記時間延續(xù)至原登記周期末。

三、就醫(yī)結(jié)算

（一）備案登記后，參?；颊邞?yīng)在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診即時結(jié)算特殊用藥費用。因特殊情況不能即時刷卡結(jié)算的，按參保地規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療費零星報銷。參?；颊咴诜嵌c單位就醫(yī)購藥或者未履行備案手續(xù)產(chǎn)生的費用，不納入基本醫(yī)療保險、公務(wù)員補助和大病保險待遇支付。

（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立院內(nèi)特殊用藥管理制度，切實加強特殊用藥使用管理,并使用“特殊用藥”病情編碼（病情編碼000003000005）為符合條件的參保人員開具特殊用藥處方并傳送特殊用藥費用。