臨床病例討論是汲取成功經(jīng)驗(yàn)和接受失敗教訓(xùn)的好方法，對提高臨床醫(yī)師診斷治療水平，豐富臨床實(shí)踐能起重要作用。不論你是醫(yī)學(xué)生或醫(yī)生，都必須注意特別或不尋常的病例。

一、“討論”前的準(zhǔn)備

●寫好病歷摘要 要求既簡明扼要，又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實(shí)，文字要簡潔明快，使人看后能對患者的病情有一個(gè)清晰完整的印象。患者的病情可能很復(fù)雜曲折，病歷中記載的內(nèi)容很多，哪些該摘哪些不該摘，要經(jīng)反復(fù)推敲后再?zèng)Q定取舍。摘時(shí)要注意：

(1)一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

(2)為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，只寫某某等項(xiàng)檢查均陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維，對診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或曾作某項(xiàng)檢查等字樣。

(3)體格物理檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時(shí)供鑒別診斷參考。

(4)如同時(shí)存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。

二、“討論”時(shí)應(yīng)掌握的要領(lǐng)

●一般采用鑒別診斷法參加“討論”的臨床醫(yī)師，對病歷摘要需反復(fù)閱讀和認(rèn)真思考，經(jīng)過權(quán)衡和挑選，先把臨床表現(xiàn)中的主要癥狀提出來，即所謂本病例的臨床特點(diǎn)。然后根據(jù)這些特點(diǎn)，提出一組可能的疾病，作為鑒別對象。在提出待鑒別的疾病時(shí)，應(yīng)盡量包括所有可能的疾病，以免遺漏造成漏診或誤診；但也不要漫無邊際，羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對提出的這組待鑒別疾病，可相互比較權(quán)衡，根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共同規(guī)律(共性)和特殊規(guī)律(個(gè)性)進(jìn)行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，使鑒別診斷范圍縮小，直到留下幾個(gè)可能性較大的疾病。對經(jīng)過篩選和剔除后余下來的疾病，當(dāng)確定其中一個(gè)為可能性最大者時(shí)，應(yīng)首先考慮常見病和多發(fā)病。只有在用上述疾病不能圓滿解釋患者的臨床表現(xiàn)時(shí)，才考慮少見病或罕見病。

●注意發(fā)現(xiàn)疾病的特異性病征。所謂特殊病征是指僅見于該病的特異性臨床表現(xiàn)，例如，柏油樣大便通常是上消化道出血的特殊病征，痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特殊病征等等。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷價(jià)值很大，有時(shí)對確診能起決定作用。但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時(shí)，尚需考慮同時(shí)存在兩種或多種疾病的可能。

●不要忽視某些重要的陰性所見。陰性所見對否定某些疾病，縮小鑒別診斷范圍有幫助，如淋巴結(jié)不腫大，不支持惡性淋巴瘤的診斷；血和骨髓象正常，可排除血液病；心音正?？膳懦陌昴げ〉鹊取?/p>

●疾病的臨床表現(xiàn)要盡可能用“一元論”解釋?；颊叩牟∏椴还芏嗝磸?fù)雜曲折，如果能用一個(gè)疾病解釋，就不要用兩個(gè)或多個(gè)疾病解釋，這樣做可以減少誤診，是診斷疾病時(shí)應(yīng)遵循的基本原則，只有在用一個(gè)疾病不能圓滿解釋時(shí)，才能用“多元論”解釋。

●發(fā)揚(yáng)爭鳴精神要盡量表述不同的見解，因?yàn)檎胬碓奖嬖矫?，同理診斷也是越辨越清。

三、“討論”后的文稿整理

把“討論”的結(jié)果整理成文，在醫(yī)學(xué)雜志或醫(yī)學(xué)報(bào)刊上發(fā)表，能使更多的醫(yī)師得到啟示、借鑒、提高和受益，其意義遠(yuǎn)比單純一次“討論”本身大得多。一篇好的“討論”文章，就是一篇教科書上找不到的活教材，值得認(rèn)真總結(jié)和整理。（編者注：病例報(bào)告已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)期刊中常見的一個(gè)欄目。通常為了便于臨床醫(yī)生進(jìn)一步從理論上掌握疾病的特點(diǎn)與本質(zhì)，病例報(bào)告會(huì)通過對一兩個(gè)病例進(jìn)行形象生動(dòng)的記錄和描述，并試圖在疾病的表現(xiàn)、機(jī)理及診斷治療等方面提供第一手感性資料。病例報(bào)告類論文就主要集中以下方面：罕見性疾病的診斷、已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)或病因、影像學(xué)及檢驗(yàn)學(xué)等疾病診斷的新方法、疾病的特殊臨床轉(zhuǎn)歸以及疾病診斷治療過程中的特殊經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)、疾病治療新技術(shù)及罕見副作用等等。）這種文章的內(nèi)容主要包括：標(biāo)題、病歷摘要、臨床討論和尸檢病理所見(或臨床確診根據(jù))與討論。整理時(shí)的要求：

標(biāo)題把患者最主要最有代表性的癥狀和體征列出，即是標(biāo)題。標(biāo)題一般不超過20個(gè)字，舉例：“右上腹腫塊、高熱、消瘦、衰竭”、“肢體軀干劇痛、高位截癱”。

病歷摘要寫法在前面已作說明，此處不再贅述。

臨床討論這是文章的重點(diǎn)，要寫得觀點(diǎn)鮮明，矛盾突出。內(nèi)容要有討論、有爭議、有商榷。因?yàn)榕R床討論時(shí)，參加討論的醫(yī)師們并不知道最后診斷，所以要充分?jǐn)[事實(shí)講道理，各抒己見。行文必須表達(dá)出“討論”是在不知確診的情況下進(jìn)行的這個(gè)特點(diǎn)，中心應(yīng)是圍繞著明確診斷，當(dāng)然與臨床有關(guān)的其他問題的討論也可以寫，但應(yīng)放到第二位。這部分內(nèi)容的寫法通常有兩種形式：第一種為挑選幾個(gè)在“討論”時(shí)有代表性、創(chuàng)見性和內(nèi)容充實(shí)的發(fā)言，以個(gè)人發(fā)言的形式寫。寫時(shí)要注意：(1)每位發(fā)言者要有自已的重點(diǎn)和特點(diǎn)；(2)不同發(fā)言者雷同的意見和觀點(diǎn)盡量少重復(fù)，而應(yīng)著重描述發(fā)言者的不同見解和爭論；(3)不要把發(fā)言者的原話一句不漏地寫出，要在不失原意的前提下進(jìn)行加工整理，使文字通暢洗練，內(nèi)容集中概括，發(fā)言的中心意思更加鮮明突出；第二種為由整理者把在“討論”時(shí)發(fā)言者的意見集中起來，加以提練和概括，摘取有用的內(nèi)容，去掉無關(guān)的東西，使“討論”更加重點(diǎn)突出、系統(tǒng)條理和具有邏輯性、說理性。上述兩種寫作形式各有優(yōu)缺點(diǎn)，前者顯得生動(dòng)活潑引人入勝，使讀者感到猶如親臨“討論”現(xiàn)場，不足的是可能邏輯性差些；后者邏輯性、系統(tǒng)性、說理性強(qiáng)，但顯得有些呆板。

尸檢病理所見(或臨床確診根據(jù))與討論在臨床討論中存在著的分岐和爭論，哪是對的？哪是錯(cuò)的？診斷到底是什么？這些都要靠病理所見(病理診斷)和臨床確診根據(jù)來揭示。病理(或臨床確診)討論的重點(diǎn)是論證診斷的確鑿性和從病理(或確診)角度進(jìn)一步解釋和闡明臨床表現(xiàn)。

通過臨床和病理討論，必然發(fā)現(xiàn)在診斷或治療上，有些是對的、是成功的經(jīng)驗(yàn)，有些是錯(cuò)的、是失敗的教訓(xùn)，對這些都應(yīng)以個(gè)人發(fā)言或整理者總結(jié)的形式寫出，這對豐富和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平，無疑是會(huì)大有好處的，也是“討論”要達(dá)到的目的。

結(jié)論書寫：論述從病例中獲得了哪些啟示，可給醫(yī)生、教師或研究人員提供哪些建議。由于病例報(bào)道提供的信息和證據(jù)是有限的、其理論是推測性的；因此，不要下武斷性的結(jié)論和提出夸大性的建議。